Alerta sobre infecciones graves por Streptococcus pyogenes en niños
En la semana epidemiológica 35 (del 26/08 al 01/09/2018) fueron asistidos en
el Hospital Pedro de Elizalde de la Ciudad de Buenos Aires 5 casos de enfermedad
invasiva por Streptococcus pyogenes; 3 niños residentes de Ciudad de Buenos
Aires y 2 niños residentes de provincia de Buenos Aires, con edades de 7 meses a 7
años.
Presentaron cuadro grave 3 casos, que requirieron internación en Unidad de
Cuidados Intensivos. A la fecha 2 permanecen internados en sala de pediatría y un
niño fue dado de alta. La presentación clínica fue shock séptico, neumonía con
derrame, y neumonía necrotizante.
Fallecieron dos pacientes, uno de CABA y uno de provincia Bs As., que presentaron
cuadro de shock séptico y neumonía con derrame respectivamente. Otro caso
ocurrió en los últimos días en Rosario, Provincia de Santa Fe y en Posadas , Provincia de Misiones
También se notificó la muerte de un paciente de 38 años en Pergamino y dos casos
nuevos en niños , uno en Bernal y otro en Florencio Varela , Provincia de Buenos
Aires .
En todos se aisló Streptococcus pyogenes en líquido pleural o hemocultivo. En tres
casos se detectó co-infección con Influenza A.
Dada la situación de 7 casos con enfermedad grave en niños en tan breve período
de tiempo y fallecimiento de cuatro casos en Buenos Aires , Santa Fe y Misiones
es importante recordar:
El Streptococcus pyogenes causa un amplio espectro de manifestaciones clínicas
de enfermedad, desde cuadros leves, como faringitis, impétigo, escarlatina, hasta
infecciones invasivas graves. Se definen como infecciones invasivas por
Streptococcus pyogenes aquellas cuyo aislamiento del agente ocurre en sitios
normalmente estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, entre otros),
que provocan cuadros de bacteriemia, osteomielitis, celulitis, meningitis hasta
la fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico estreptocócico, que
presentan elevada morbimortalidad. Una mayor agresividad se ha asociado
frecuentemente a la emergencia de cepas más virulentas relacionadas con los
serotipos M1 y M3 y con la producción de exotoxinas pirogénicas, principalmente la
SpeA, que pueden actuar como superantígenos.
El diagnóstico se hace por el aislamiento del agente en hemocultivos o cultivos de
materiales normalmente estériles, y cuadro clínico compatible.
Los niños sanos pueden ser afectados por este agente y el rango de edad va desde
los primeros años y ocurren durante toda la etapa pediátrica. Los adultos también lo pueden padecer. Sin embargo hay factores de riesgo en niños que lo hacen más
frecuente: padecer o haber tenido varicela recientemente, infecciones de piel y
partes blandas, infección de herida quirúrgica, infecciones virales previas y alguna
condición subyacente relacionada con la inmunidad del paciente.
La puerta de entrada de las infecciones invasivas suele ser especialmente la piel y
secundariamente las mucosas. La infecciones invasivas raramente suceden a la
faringitis.
No obstante y ante la demanda creciente en guardias y consultorios de familias
asustadas por la posibilidad de este cuadro en sus hijos consideramos prudente
señalar:
¿Cómo abordar un paciente, cuya familia consulta asustada por fiebre y dolor de
garganta?
En este caso se debe revisar al paciente (sin ropa), establecer que la fiebre no sea
debida a otra causa y si el cuadro incluye faringoamigdalitis sobre todos en mayores
de 3 años, o menores de 3 años concurrentes a Jardín Maternal o de infantes, tomar
una muestra para exudado de fauces: idealmente test rápido y cultivo.
¿Qué decir a los padres frente a un cuadro de faringoamigdalitis con resultado
positivo del test rápido o cultivo?
Ante todo tranquilizarlo. Explicarle que esta es una patología muy frecuente en
pediatría, principalmente entre 4 y 10 años, mayor en esta época del año (primavera
y otoño) y que con tratamiento adecuado con penicilina durante 10 días vía oral, las
posibilidades de complicaciones son muy infrecuentes. Señalar que los tratamientos
que se cortan antes de tiempo tienen mayor probabilidad de recaídas y que si un
hermano u otro familiar comienzan con fiebre consulte a un profesional.
Los cuadros febriles en menores de 3 años, que se acompañan de tos, rinitis,
faringitis y/o conjuntivitis, que no tienen medio epidemiológico para Streptococcus
pyogenes, ni factores de riesgo, no son considerados para realización estudios
para la detección de S. pyogenes en fauces.
¿Qué signos de alarma obligan a volver a la Guardia o consultar al pediatra?
Si el paciente persiste con fiebre elevada o mal estado general, rechazo del
alimento, decaimiento evidente o cambios en la coloración de la piel debe concurrir
nuevamente y de inmediato a la guardia.
¿Cómo abordar un paciente grave?
Se debe internar en UCIP, con medidas de sostén, evaluar la posibilidad de shock y
tratamiento del mismo.
El tratamiento IV incluye la combinación de Penicilina IV 100.000 U/kg/día cada 6
horas + clindamicina 30-40 mg/kg/día cada 8 horas IV. La duración promedio de
tratamiento IV son 10-12 días en pediatría. En algunos casos más graves requiere internación en UCIP ya que el Streptococcus pyogenes produce una toxina que
asemeja al síndrome de shock tóxico por estafilococos. En estos casos el
seguimiento estricto es fundamental donde se pueden incluir otras medidas
terapéuticas de sostén. La letalidad de la enfermedad invasiva por Streptococcus
pyogenes en Argentina, en un estudio multicéntrico de 20 hospitales públicos y
privados, coordinados por la Sociedad Argentina de Pediatría fue de 7,69%.
Es importante para los pediatras estar alertas a las formas de presentación
invasivas de la Infección por Streptococcus pyogenes ya que un pronto
reconocimiento de la enfermedad y adecuado tratamiento mejora el pronóstico.
Comité Nacional de Infectología.
Sociedad Argentina de Pediatría
