Crece el uso de técnicas por cateterismo para tratar enfermedades de las válvulas cardíacas
- Con el avance de la ciencia, en los últimos años se han encontrado soluciones mínimamente invasivas seguras y efectivas para diversas afecciones cardíacas.
- En particular, se destaca el desarrollo de nuevas técnicas para tratar patologías de las válvulas cardíacas, que antes debían abordarse mediante cirugía convencional (a cielo abierto), un tipo de intervención más invasivo y con postoperatorios de mayor duración.
Buenos Aires, 10 de enero de 2017 – Las patologías valvulares cuentan con más y mejores alternativas de tratamiento. “Muchas afecciones que tenían por indicación únicamente la cirugía convencional (a cielo abierto), un tipo de intervención más invasivo y con tiempos más extensos de recuperación, hoy se resuelven en muchos casos mediante cateterismo”. El anuncio fue realizado por especialistas del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), al tiempo que afirmaron que estas innovaciones van en línea con el avance de la medicina, que tiende cada vez más a desarrollar soluciones efectivas y menos cruentas.
Entre los procedimientos por técnicas de cateterismo, que han alcanzado importante auge en los últimos 5 a 10 años, se encuentran: 1) los implantes de válvulas, el más frecuente, de la válvula aórtica -denominado implante de la válvula aórtica por vía percutánea (TAVI por su sigla en inglés)-, y 2) las intervenciones percutáneas en la insuficiencia de la válvula mitral, en las cuales se implanta un dispositivo similar a un clip metálico, que corrige el mal funcionamiento de la válvula, facilitando un mejor cierre de la misma. En paralelo, se ha perfeccionado también el reemplazo de la válvula pulmonar, un procedimiento que consiste en corregir una deficiencia congénita en esta válvula mediante el implante de una malla o prótesis.
Para comprender la importancia de este tipo de intervenciones, el Dr. Pablo Stutzbach, médico cardiólogo clínico, miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), destaca que “las válvulas cardíacas son estructuras ubicadas en los conductos de las cuatro cavidades del corazón (2 aurículas y 2 ventrículos) que cumplen la función de regular la circulación de la sangre, abriéndose y cerrándose en forma coordinada de manera de impedir que la sangre fluya en sentido contrario al que debe hacerlo”.
Ellas son la aórtica (conecta el ventrículo izquierdo con la aorta, la vía de trasporte de sangre al resto del organismo), la válvula mitral (permite que la sangre rica en oxígeno proveniente de los pulmones pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo), la pulmonar (controla el flujo del ventrículo derecho a las arterias pulmonares) y la válvula tricúspide (que enlaza la circulación sanguínea entre la aurícula y el ventrículo derechos). En caso de malformación, deterioro o disfunción de cualquiera de estas válvulas, se afecta seriamente la salud del paciente y dependiendo del grado de severidad, debe recibir atención médica en forma inmediata.
Particularmente, el implante de válvula aórtica por vía percutánea (TAVI), surge como una alternativa muy prometedora frente a la cirugía convencional: se utiliza en pacientes con estrechamiento (estenosis) de la válvula aórtica y elevado riesgo quirúrgico, generalmente asociado a la edad avanzada (mayores de 80 años) o a la presencia de otras enfermedades que llevan a contraindicar la cirugía ‘a cielo abierto’.
La estenosis aórtica es una condición que padecen por lo menos 120 mil argentinos, y se caracteriza por ser una enfermedad progresiva que conduce a la insuficiencia cardíaca severa, y que se presenta con mayor frecuencia conforme avanza la edad (15% de las personas mayores de 85 años). Previo al advenimiento de esta nueva técnica, se estima que 1 de cada 3 pacientes mayores de 75 años con riesgo quirúrgico incrementado, directamente no eran tratados, quedando a merced de un pronóstico muy desfavorable. “Frente a la estenosis aórtica sintomática, es preciso intervenir cuanto antes. La patología es potencialmente mortal, por lo que no se debe esperar”, explicó el Dr. Aníbal Damonte, vicepresidente del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI).
Si bien la actual indicación de implante de la válvula aórtica por cateterismo está focalizada únicamente en este subgrupo de pacientes de alto riesgo, entre muchos otros trabajos, un reciente estudio denominado ‘Reemplazo de válvula aórtica por cateterismo vs. cirugía convencional en pacientes con estenosis severa de la válvula aórtica’[1], publicado en el Journal of the American College of Cardiology, admitió a todo tipo de pacientes (siendo el 81% de bajo riesgo) y concluyó que no había diferencias en la mortalidad entre ambas técnicas, lo cual representa un importante avance en el camino de legitimación y difusión del procedimiento menos invasivo.
El Dr. Guillermo Migliaro, Coordinador de la Carrera de Médico Especialista en Hemodinamia, Angiografía General y Cardioangiología Intervencionista UBA-CACI, manifestó que “en los últimos años aumentó considerablemente su uso en nuestro país: se han realizado más de 2 mil intervenciones de implante valvular aórtico por cateterismo, y se espera que su utilización siga en franco crecimiento, fundamentalmente por la llegada de equipamientos más precisos, la capacitación de más profesionales en su utilización, y también debido al crecimiento de la cantidad de pacientes, motivado fundamentalmente por un mayor envejecimiento poblacional y por un aumento de los casos diagnosticados”. De hecho, estadísticas internacionales infieren que su uso se cuadruplicará dentro de los próximos 10 años.
Sin embargo, la penetración de esta técnica, es decir, la cantidad de pacientes tratados por cantidad de habitantes, todavía es muy baja en nuestro país: 8 procedimientos anuales por cada millón de habitantes; mientras que en Estados Unidos esa cifra ronda los 60 y en Alemania se realizan 160 TAVIs por cada millón de personas. “Esta variabilidad, que se da inclusive entre países europeos, radica fundamentalmente en las diferencias en políticas de cobertura de salud y posibilidades de reembolso, en virtud del costo de los dispositivos”, aclaró el Dr. Matías Sztejfman, cardioangiólogo intervencionista del CACI.
Se trata de una intervención mínimamente invasiva en la que se avanza a través de una arteria de la ingle (femoral) hasta llegar a la zona de la válvula aórtica, donde se realiza el implante con el corazón latiendo y el paciente con anestesia local o general, actualmente la tendencia es realizar este tipo de cirugías con el paciente despierto. Los principales beneficios se relacionan con que no es necesario abrir el esternón, provocar paro cardiorrespiratorio, ni realizar circulación extracorpórea. A su vez, el período de recuperación es más corto: desde el tercer día luego de la cirugía, el paciente puede recibir el alta y a la semana retomar sus actividades habituales. Diversos trabajos dan cuenta de una reducción de la mortalidad en pacientes de alto riesgo respecto de la cirugía convencional (CC): 1,5% en TAVI vs. 5% con CC.
Otra de las técnicas desarrolladas recientemente es el tratamiento percutáneo de la válvula mitral: consistente en la colocación de un dispositivo similar a un clip metálico que aproxima los bordes de la válvula para mejorar su cierre. “El procedimiento está indicado para aquellas personas que padecen una patología denominada ‘insuficiencia mitral’, en la que esta válvula, que controla el flujo de sangre desde la aurícula al ventrículo izquierdo, funciona incorrectamente y produce una ‘regurgitación’ de la sangre hacia el corazón, que con el tiempo causa falta de aire, palpitaciones, hipertensión pulmonar y dilatación del músculo cardíaco”, describió el Dr. Damonte.
El tratamiento por cateterismo aquí surge como una alternativa indicada en aquellos casos en los que el paciente es considerado inoperable por presentar un riesgo quirúrgico elevado (personas añosas o con comorbilidades por complicaciones respiratorias o renales). Se estima que 3 de cada 10 casos se ubican dentro de este grupo. Antes de la aparición de esta técnica, se les indicaba medicación que solamente aliviaba los síntomas sin resolver la enfermedad de base, siendo el pronóstico altamente desfavorable (50% de mortalidad a los 5 años y 90% de internaciones por insuficiencia cardíaca).
Esta nueva intervención consiste en la introducción de un catéter a través de una vena en la ingle hasta el corazón, controlando el trayecto mediante una ecografía. Al llegar a la válvula mitral, se avanza con un broche o clip hasta la zona que más reflujo presenta para capturar las dos extremidades de la válvula en ese punto. La técnica demostró presentar una eficacia no menor a la de la cirugía convencional luego de 1 año de la intervención. “No está considerado como un procedimiento curativo, sino como una alternativa paliativa que permite mejorar la calidad de vida del paciente reduciendo los síntomas y disminuyendo la necesidad de reinternaciones”, remarcó el Dr. Stutzbach.
Este procedimiento debe ser llevado a cabo por cardioangiólogos intervencionistas muy entrenados y con un equipamiento muy sofisticado. Por esta razón, aún se llevan realizadas muy pocas intervenciones de este tipo en nuestro país. Siendo una técnica que se encuentra recién en sus inicios, se espera que adquiera más desarrollo en el futuro cercano.
Finalmente, el implante de válvula pulmonar por vía percutánea es un tipo de intervención que también se vale de un catéter para corregir una patología denominada ‘estenosis de la válvula pulmonar’. En estos casos, dicha válvula, que conecta al ventrículo derecho del corazón con la arteria pulmonar, presenta un estrechamiento.
“La necesidad de reemplazar la válvula pulmonar se produce en el seguimiento a largo plazo de varias cardiopatías congénitas. En estos pacientes, que con el tiempo presentan insuficiencia pulmonar crónica, se suele presentar un agrandamiento del ventrículo y la aparición de arritmias graves que pueden llevar a la muerte súbita, haciendo necesaria la intervención, que puede consistir en el implante de válvula por vía percutánea o mediante el tratamiento quirúrgico convencional”, consignó el Dr. José Luis Alonso, médico especialista en cardioangiología intervencionista, miembro del CACI.
Si la patología es leve, no se precisa un implante: se puede continuar sin tratamiento o con la administración de fármacos. Sin embargo, si se trata de un caso moderado o grave, se debe realizar una intervención, ya sea mediante cirugía convencional o a través de un procedimiento percutáneo. Este último, que se realiza con anestesia general o con sedación profunda, consiste en la introducción de un catéter por un vaso sanguíneo de la ingle hasta la zona de la válvula, controlando el trayecto mediante imágenes. El Dr. Alonso afirmó que “se prepara el tracto de salida del ventrículo derecho con un stent colocado previamente y, dentro de ese stent, creando una zona de anclaje, se incorpora el stent valvulado. En algunos casos, se puede colocar la válvula directamente, sin necesidad de un stent previo”.
La duración del procedimiento es de una hora aproximadamente. Luego de colocar la válvula, se evalúa inmediatamente su funcionamiento. El paciente tiene una recuperación muy rápida, habitualmente quedan internados 24 horas y el porcentaje de éxito en la colocación de las válvulas es muy elevado, de prácticamente el 100%.
Una particularidad de esta técnica es que su desarrollo es muy reciente, por lo que se llevan realizados aproximadamente sólo 10 implantes en Argentina y su utilización aún no está extendida, siendo que estos casos fueron autorizados bajo la modalidad de ‘uso compasivo’. Una gran cantidad de personas se beneficiarán con este procedimiento cuando se amplíen sus indicaciones.
“Tal es la importancia y la magnitud que han alcanzado los implantes valvulares, que el 26° Congreso Nacional del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), que se celebró recientemente en Mar del Plata, incluyó por primera vez un simposio especializado en válvulas cardíacas”, sostuvo el Dr. Damonte.
En los últimos años, la medicina ha avanzado en torno a tratamientos menos invasivos, buscando mejorar los índices de eficacia, reducir la mortalidad y ampliar los grupos de pacientes aptos para someterse a estos tratamientos. Los especialistas aseguran que éste es el rumbo que tomará la ciencia y que en el futuro a mediano plazo seguramente se desarrollarán más avances con estas características.
