Paraguay: la reforma que no cambió el sistema de Salud

Por: Felipe Recalde
Especialista en Patología y Maestro en Salud Pública.
Director de Post Grado del INS – Asunción, Paraguay.

A quince años de la promulgación de la Ley 1032, por la cual se creó el Sistema Nacional de Salud en Paraguay, persisten los grandes problemas de prevención, promoción, curación y rehabilitación que le dieron origen.

El proceso de gestación de la Ley, acompañado de un insuficiente y débil debate público, y amenazado desde el inicio por su judicialización por los efectos potenciales que tendría dicha normativa sobre los recursos de la Seguridad Social, finaliza con un apresuramiento de su promulgación por el poder Ejecutivo.

El débil consenso logrado en la sociedad, y el pobre nivel parlamentario para su tratamiento y elaboración, terminó por adoptar una modalidad semejante a la Ley 100 de Colombia, en cuya estructura, discurso y contenido se inspiró la naciente Ley 1032.

Eran los años de auge de las políticas de reformas conservadoras promocionadas por los organismos internacionales que por vía de las comunidades epistémicas locales inducían a los liderazgos decisores apuntar hacia las medidas de privatización, descentralización e introducción de reglas de mercado en la salud por intermedio de la atención gerenciada (seguros pre-pago) y desmonopolización de la Seguridad Social.

Los componentes del Sistema de Salud existente (poblaciones e instituciones con funciones de modulación o regulación, generación de recursos, servicios de Salud Pública y servicios de atención a las personas), habían permanecido inalteradas por decenas de años. Conformaban lo que, según el criterio prevalente, se denominaba «sistema del tipo privado atomizado o segmentado», porque las instituciones y sus funciones estaban separadas y las poblaciones segregadas, con resultados visiblemente deficitarios.

El modelo segmentado existente destinaba la Seguridad Social para la población trabajadora (formal) con capacidad de pago, con seguro social (salud más beneficio jubilatorio). El sector privado, para la población restante con capacidad de pago, con seguros privados o sin ellos.

Finalmente, el Ministerio de Salud amparaba a los pobres. La propuesta de la reforma denominada «pluralismo estructurado» abogaba por un sistema que destinado para pobres y grupos con capacidad de pago, destinaba la función de modulación a cargo del Ministerio de Salud, el financiamiento a cargo de la Seguridad Social ampliada (pública y/o privada) y la competencia estructurada a cargo de las empresas de seguros privados y públicos (mercado).

Este modelo plural público-privado legitimaba el modelo existente antes de la Ley, pero los cambios que se proponían no se han ejecutado, con excepción de la descentralización, con avances y retrocesos en los distintos periodos gubernativos y que, en algunos casos, resultó algo exitosa sobre todo en aquellos municipios con alta recaudación, acompañada por el inicio de las funciones de la superintendencia.

Nada se ha avanzado en la creación de un fondo de salud. La Ley 1032 era ese tipo de normativa, con bajo nivel de consenso social, que no tiene influencias en la estructura del sistema ya que, por su letra, permite cambios anodinos o la permanencia de status quo con el agravante de denominar «Sistema» a la aposición de las instituciones existentes. Incluso, ya se hablaba en ese entonces de la Atención Primaria como estrategia privilegiada para extender la cobertura.

A poco de ser aplicada en Colombia la Ley 100, ya demostraba alguna extensión de cobertura con gran escalada de los costos y los vicios emergentes de las reglas de mercado aplicadas al campo sanitario.

Sobran evidencias del fracaso en Colombia, motivo por el cual se lanza una iniciativa para la reorientación de la reforma, habida cuenta del relativo abandono de las características más salientes de la Salud Pública como resultado de la dominancia de la «competencia gerenciada» y débiles controles del estado para las empresas en la atención de las personas.

La política actual de la Salud Pública en Paraguay adopta la estrategia de Atención Primaria como eje integrador de la reforma del Sistema de Salud, iniciativa regional que se inicia en los primeros años de la década pasada.

A todas luces se logra una extensión de cobertura en un sistema de calidad dual e incluso con gratuidad en los servicios del Ministerio de Salud, pero sin modificar la estructura del sistema, manteniéndose las características de inequidad, ineficiencia e ineficacia en el alcance de los resultados. Esto se demuestra porque la Atención Primaria afecta sólo a los servicios del Ministerio de salud y no al sistema en conjunto.

A pesar de un incremento del presupuesto gubernamental en salud, sigue dominando el gasto privado sobre el público. El 80% del gasto público corresponde al IPS con 20% de la población. La atención gerenciada (a través de las pre-pagas) está inalterada, con la resultante inequidad en el financiamiento de la salud.

La Ley 1032 no ha cambiado el sistema existente, e incluso, algunos aspectos de la Ley no han sido aplicados. Un seguro universal de prestaciones igualitarias de calidad es necesario. La nueva iniciativa colombiana no debe ser tomada con indiferencia en nuestro medio, dada la similitud de sus leyes, a menos que un aire de satisfacción con el sistema actual del Paraguay recorran nuestras venas.

Parte de nuestra poco crítica comunidad de salubristas y liderazgos, muy buena para imitar lo ajeno, sin evaluar los resultados ni hacer el seguimiento de las ideas, se agota en aquello de sólo imitar.